Eu (Nome ), brasileiro(a), (estado civil), (profissão), residente e domiciliado à (Rua ), nº ( ), (Bairro ), (Cidade – ), inscrito no CPF sob nº ( ), e portador(a) da Carteira de Identidade RG sob o nº ( -SSP- ), declaro para os devidos fins legais que sou pobre na verdadeira acepção da palavra, requerendo o benefício da JUSTIÇA GRATUÍTA, com base na Lei 1060/50, uma vez que não posso arcar com as despesas processuais sem comprometer meu próprio sustento e de minha família.
Por ser verdade, firmamos.
(Cidade), (dia) de (mês) de (ano).
(Nome )
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